Veel voorkomende orale slijmvliegafwijkingen: een praktisch overzicht

Orale slijmvliesafwijkingen voelen in de dagelijkse klinische praktijk vaak aan als een ware doos van Pandora. Uiteenlopende oorzaken kunnen tot verrassend gelijkaardig ogende letsels leiden. Uit onderzoek blijkt dat meer dan 80 % van de zorgverleners het belang van een grondig oraal onderzoek erkent. Tegelijk geven ze aan dat de eigen kennis hierover tekortschiet, waardoor slechts minder dan 20 % routinematig een oraal nazicht uitvoert. Met dit artikel wil de dienst Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie een tipje van de sluier lichten en stilstaan bij de meest frequent voorkomende types orale afwijkingen.

Witte, roze en rode orale laesies

Frictionele letsels

Morsicatio buccarum ontstaat doordat iemand op de wang of de tong bijt, terwijl frictionele keratose eerder het gevolg is van chronisch trauma door scherpe tandranden of een slecht passende prothese (figuur 1). Morsicatio toont zich als een gemacereerde, witte plaque die gedeeltelijk afschraapbaar is. Frictionele keratose is dan weer niet verwijderbaar en kan klinisch doen denken aan een leukoplakie, al toont een biopsie enkel onschuldige acanthose en hyperparakeratose. Een maligne potentieel is er niet. Een biopsie is bij een typisch beeld dan ook overbodig. Het volstaat de traumaoorzaak weg te nemen zodat de laesie spontaan geneest. Palpatie van de tanden ter evaluatie van scherpe randen is steeds aangewezen.

Orale candidiase

Orale candidiase is de meest frequente opportunistische infectie van het mondslijmvlies en wordt uitgelokt door antibiotica, corticosteroïden, prothesegebruik, xerostomie, diabetes of immunosuppressie. Klinisch onderscheiden we verschillende vormen: een pseudomembraneuze vorm met een afveegbaar wit beslag, een erythemateuze of atrofische vorm die pijnlijk en branderig aanvoelt, een hyperplastische vorm die niet-afveegbaar is en kan lijken op leukoplakie of orale kanker, en een prothesestomatitis die tot 60% van de prothesedragers treft (figuur 2). De diagnose is doorgaans klinisch. Topische antimycotica zoals nystatine of miconazol vormen de eerstelijnsbehandeling, terwijl refractaire gevallen verder onderzoek en eventueel systemisch fluconazol vergen.

HPV-gerelateerde benigne laesies 

Het plaveiselcelpapilloom, veroorzaakt door HPV-typen 6 en 11, is een goedaardige, bloemkoolvormige massa die doorgaans solitair blijft en zich vooral ter hoogte van het palatum of de tong voordoet (figuur 3). Chirurgische excisie is de behandeling van keuze. Een recidief is zeldzaam behalve bij hiv-infectie.

Oraal plaveiselcelcarcinoom

Deze aandoening is de meest voorkomende orale maligniteit en tekent voor meer dan 90 % van alle orale kankers. Ze treft vooral mannen ouder dan 40 jaar en zien we het vaakst op de laterale tongrand (figuur 4). Tabak, alcohol, betelnoot en immunosuppressie gelden als belangrijke risicofactoren. Omdat vroege stadia vaak pijnloos verlopen, wordt de aandoening vaak pas laat ontdekt. Elke laesie die langer dan drie weken aanhoudt en rood, ulcererend of geïndureerd is, verdient een biopsie en verwijzing. De curatieve behandeling is meestal chirurgisch, eventueel aangevuld met radio- of chemotherapie. De vijfjaarsoverleving in België bedraagt ongeveer 60 %.

Potentieel maligne aandoeningen

Leukoplakie (figuur 5) is een witte, niet-afveegbare plaque zonder andere verklaring, met een gemiddeld maligniteitsrisico rond 10 % dat oploopt bij de gespikkelde erytroleukoplakie-vorm. Erytroplakie is zeldzamer maar veel verontrustender, want biopsie toont hier vrijwel steeds dysplasie. Orale lichen planus treft 1 tot 2 % van de bevolking, vaker vrouwen, en de reticulaire vorm met Wickham-striae is meestal onschuldig, terwijl de erosieve vorm pijnlijk is en behandeling met topische corticosteroïden vergt. Actinische cheilitis, tot slot, is chronische zonschade van de onderlip die kan evolueren naar een plaveiselcelcarcinoom. Voor elke potentieel maligne aandoening is een biopsie aangewezen om de dysplasiegraad te bepalen en een follow-uptraject op te stellen.

Erosieve, ulceratieve en bulleuze laesies

Aften

Recidiverende afteuze stomatitis is de meest voorkomende ulceratieve aandoening, met een prevalentie tot 20 % en een piek in het tweede levensdecennium (figuur 6). We onderscheiden een minor vorm die het merendeel van de gevallen uitmaakt en zonder litteken geneest, een major vorm met grotere ulcera die tot zes weken kunnen aanhouden en littekens kunnen nalaten, en een herpetiforme vorm met talrijke kleine ulcera in clusters. Lokaal trauma, stress en nutritionele tekorten zoals ijzer of foliumzuur werken uitlokkend, terwijl HSV, H. pylori en EBV geen oorzaak vormen. Bij een ernstig of atypisch beloop is het aangewezen te denken aan onderliggend lijden zoals coeliakie, inflammatoir darmlijden, HIV, neutropenie of systemische lupus. Topische corticosteroïden en anesthetica vormen de behandeling, met systemische corticosteroïden voorbehouden voor ernstige gevallen.

Orale en genitale aftose

Als recidiverende orale aften minstens driemaal per jaar optreden, samen met genitale aften, oog- of huidletsels of een positieve pathergietest, kan dit wijzen op de ziekte van Behçet. Orale ulcera zijn vaak de eerste manifestatie van de aandoening.

Virale ulceraties

Ook virale infecties veroorzaken regelmatig orale ulceraties. Herpesvirussen leiden tot pijnlijke vesikels die snel ulcereren (figuur 7), waarbij het varicella-zostervirus zich bij herpes zoster typisch unilateraal binnen één dermatoom uit, terwijl het coxsackievirus bij kinderen hand-voet-mondziekte veroorzaakt met aften op de tong en de wangmucosa. Deze infecties zijn doorgaans zelflimiterend en vragen meestal enkel symptomatische verzorging, al kan bij immuungecompromitteerde patiënten een antiviraal middel aangewezen zijn.

Immuungemedieerde ulceraties en blaren

De erosieve vorm van orale lichen planus toont ulcera omzoomd door fijne witte striae. Bij chronische, therapieresistente erosies overweeg je best ook mucosaal pemfigoïd (figuur 8), dat zich uit als desquamatieve gingivitis en vooral vrouwen rond 60 jaar treft, en pemphigus vulgaris, waarbij slappe bullae snel ruptureren en vaak eerst intraoraal verschijnen. De diagnose van deze zeldzamere aandoeningen vereist een verwijzing voor indicatiesteling in functie van een biopsie met directe immunofluorescentie.

Hoe pak je een afwijking van het orale slijmvlies best aan? 

Bij voorkeur zoek je  eerst naar een mogelijke oorzaak van de slijmvliesproblematiek. Denk daarbij aan de scherpe rand van een tand, een recente virale infectie of een onderliggende systemische aandoening.

Vind je geen duidelijke oorzaak en is er na drie weken nog steeds geen genezing of genezingstendens, dan raden we aan de patiënt door te verwijzen naar de dienst Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie. Een klinisch nazicht, vaak gecombineerd met een biopsie, is dan aangewezen om het type slijmvliesletsel verder te differentiëren. Voeg een klinische foto van het letsel toe aan de verwijzing. Deze is voor ons van grote meerwaarde bij het plannen en evalueren van de patiënt.

Contact

Secretariaat Mond-, Kaak- en Aangezichtsheelkunde - Stomatologie
050 36 52 50
secmka@stlucas.be

Referenties

1. Wong T, Yap T, Wiesenfeld D. Common benign and malignant oral mucosal disease. Aust J Gen Pract. 2020 Sep;49(9):568-573. doi: 10.31128/AJGP-02-20-5250-01. PMID: 32864671.
2. Randall DA, Wilson Westmark NL, Neville BW. Common Oral Lesions. Am Fam Physician. 2022 Apr 1;105(4):369-376. PMID: 35426641.
3. Betz SJ. HPV-Related Papillary Lesions of the Oral Mucosa: A Review. Head Neck Pathol. 2019 Mar;13(1):80-90. doi: 10.1007/s12105-019-01003-7. Epub 2019 Jan 29. PMID: 30693456; PMCID: PMC6405797.
4. Fitzpatrick SG, Cohen DM, Clark AN. Ulcerated Lesions of the Oral Mucosa: Clinical and Histologic Review. Head Neck Pathol. 2019 Mar;13(1):91-102. doi: 10.1007/s12105-018-0981-8. Epub 2019 Mar 7. PMID: 30701449; PMCID: PMC6405793.